雙贏是商業(yè)保險經辦新農合的關鍵
近日，衛(wèi)生部、保監(jiān)會、財政部和國務院醫(yī)改領導小組辦公室出臺了《關于商業(yè)保險機構參與新型農村合作醫(yī)療經辦服務的指導意見》(以下簡稱《意見》)，要求積極穩(wěn)妥地推進商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務。衛(wèi)生部有關人士表示，《意見》是為了保證在規(guī)范運作的基礎上，使商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務這種方式實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
自從新農合制度開始試點以來，商業(yè)保險機構發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，參與了新農合的經辦工作，經歷了新農合的建立和完善過程，到2011年底，參與新農合經辦的縣市數(shù)量已經達到134個。在自身得到發(fā)展的同時，商業(yè)保險機構通過不斷完善經辦模式，改進和創(chuàng)新經辦方式，取得了良好成效，涌現(xiàn)出了諸如“番禺模式”“江陰模式”“晉江模式”“洛陽模式”“湛江模式”和“鄭州模式”等，得到了社會的廣泛關注。
在這個過程中，盡管各地因地制宜采取了多種做法，但由于參與新農合經辦是商業(yè)保險機構一個全新嘗試，總體來看，在委托關系各方權責和管理費用的確定、激勵約束等方面還沒形成一套成熟、完善的合作機構和經驗。同時，隨著新農合門診統(tǒng)籌試點的逐步推進，商業(yè)保險機構在部分鄉(xiāng)村地區(qū)的經辦能力面臨一些挑戰(zhàn)，而且部分保險機構還存在內部運行流程、審核控制程序不完善、人員流動性大等問題，影響了經辦業(yè)務效率的進一步提高。
有關專家指出，商業(yè)保險參與新農合經辦服務這種方式可持續(xù)發(fā)展的前提，是通過制度機制的安排，保證政府和商業(yè)保險機構能夠實現(xiàn)雙贏，即政府花錢買到了優(yōu)質高效的服務，而商業(yè)保險機構自身獲得了發(fā)展。如果沒有雙贏的效果，必然會挫傷任何一方的合作積極性，從而導致不歡而散的結果。
此次出臺的《意見》明確提出，要通過完善運行機制來保障商業(yè)保險參與新農合經辦的可持續(xù)發(fā)展，積極探索建立商業(yè)保險機構強化醫(yī)療費用審核責任的機制，完善委托經辦費用支付機制和服務質量考核辦法，激勵商業(yè)保險機構健全服務網絡、提高服務能力、改善服務質量。這表明，今后商業(yè)保險參與新農合經辦服務將有章可循。
在具體內容上，《意見》明確要求，采取政府委托的方式，由政府相關部門與商業(yè)保險機構簽訂經辦服務協(xié)議，明確權利義務關系，委托經辦服務周期原則上不得少于3年。應當合理確定委托經辦服務費用標準，地方財政部門要將委托經辦費用列入年度預算，且按時、足額支付。同時，《意見》也對參與新農合的商業(yè)保險機構設定了明確的準入門檻，包括具備完善的服務網絡，能夠組建具有醫(yī)學等專業(yè)背景的專管員隊伍等。
與此同時，《意見》還完善了相關退出機制，并明確要求政府相關部門或商業(yè)保險機構要終止或解除經辦服務協(xié)議的，應當提前一年告知對方，以便給對方提供一個緩沖的余地，提前做好準備。
據了解，在此前商業(yè)保險機構參與新農合經辦主要有三種方式：一是委托管理型，以洛陽、江陰模式為代表，是目前商業(yè)保險參與新農合等基本醫(yī)保經辦的主要方式；二是保險合同型，保險公司通過與政府簽訂保險合同，獨立承擔參合人員的醫(yī)療保障責任；三是共保聯(lián)辦型，以湛江模式為代表，由保險公司與政府部門以共保方式，共同承擔新農合賠付責任，分擔基金虧損。
對此，《意見》明確提出，在委托商業(yè)保險機構經辦的基礎上，鼓勵各地進一步積極探索多種合作方式，形成商業(yè)保險機構共擔風險的機制，發(fā)揮新農合與商業(yè)保險的協(xié)同作用。保險公司可以在參合人員自愿的基礎上，提供商業(yè)補充醫(yī)療保險。
據了解，目前我國新農合參合率已經超過97%，但只有2700多個新農合經辦機構。同時，全國有60萬村級衛(wèi)生室、4萬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、近萬家縣級醫(yī)療機構。在這種情況下，一方面，如果僅僅依靠政府來經辦新農合，未來的繼續(xù)投入成本和管理負擔將會越來越大；另一方面，為了避免醫(yī)?；鸬摹芭堋⒚?、滴、漏”，有必要借助商業(yè)保險等第三方機構的專業(yè)化和精細化管理優(yōu)勢，加大對不當醫(yī)療行為的管控力度，從而減輕參合人員的醫(yī)療費用負擔。
因此，可以預計，《意見》出臺后，隨著相關部門加大宣傳力度，合力推動，商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務的空間將日益廣闊。相信在把握“雙贏”原則的前提下，通過具有戰(zhàn)略眼光的商業(yè)保險機構的積極參與，必然會使新農合的運營成本更低、效率更高、服務更好、專業(yè)更強。
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